Los padres y la rebeldía de la juventud.

Hace más de 2000 años, Sócrates escribió:

"Nuestros jóvenes parecen gozar del lujo, son maleducados y desprecian la autoridad. No tienen respeto a los adultos y pierden el tiempo en grupo, yendo y viniendo de un lado para otro. Están preparados para contradecir a sus padres, para tiranizar a sus maestros y para comer desaforadamente".

La tarea principal de los adolescentes en nuestra cultura es independizarse psicológicamente de sus padres. Antes de que pueda desarrollar una relación adulta con sus padres, el adolescente debe distanciarse de la forma en que se relacionó con ellos en el pasado. Es normal que este proceso esté caracterizado por cierta rebeldía, desafío, insatisfacción, confusión, inquietud y contradicción. Se emocionan con más facilidad, pueden perder la calma con frecuencia y, a menudo, tienen cambios de humor. En la mejor de las circunstancias, esta situación puede durar dos años y no es raro que persista durante 4-6 años.

Durante este período difícil, algunas pautas generales pueden ayudar:

- Cuando su hijo tenga más o menos 12 años de edad, empiece a tratar de establecer la clase de relación que usted querría tener con él cuando sea adulto: respeto, apoyo y capacidad para divertirse juntos. Procure tener conversaciones informales y relajadas mientras pasean en bicicleta o en cualquier otra actividad que compartan. Utilice el elogio para ayudarle a adquirir una imagen positiva de sí mismo. Confíe en él, escúchele y haga comentarios sin criticar.

- Casi todas las relaciones negativas entre padres e hijos se desarrollan porque los padres critican demasiado a los hijos. El pertenecer a un grupo de amigos es una de las etapas esenciales del desarrollo de los adolescentes y el hecho de vestirse, hablar y actuar de modo diferente a la de los adultos ayuda a que los hijos se sientan más independientes. Permitir que un hijo se rebele de esta forma evitará, con frecuencia, que lo haga en campos importantes, tales como la experimentación con drogas. Intervenga únicamente si el comportamiento de su hijo es perjudicial.

- Su hijo adolescente debe aprender por su propia experiencia. A medida que experimenta, aprenderá de sus propios errores y a asumir la responsabilidad de sus decisiones y de sus acciones. Trate de describirle los pros y los contras de sus actividades fuera de casa, de una forma breve e imparcial. Luego concluya con un comentario como: " haz lo que creas que es lo mejor".

- Los padres tenemos el derecho y la responsabilidad de establecer las reglas de la casa y el medio principal para hacerlas cumplir es la pérdida de privilegios. Por ejemplo, si nuestro hijo está fuera de casa hasta muy tarde o se retrasa sin llamar con su teléfono móvil, podemos limitarle el privilegio del uso del teléfono durante un par de días o prohibirle salir el siguiente fin de semana. Una prohibición más prolongada la considerará injusta y, además, resulta difícil de cumplir.

- A menudo, la unidad familiar funciona mejor si se llega a las decisiones democráticamente. Debe haber una atmósfera de: " no hablemos de culpables, pero tenemos un problema. ¿Cómo podemos resolverlo? ". El objetivo de la negociación debe ser que ganen las dos partes.

- En general, cuando el adolescente está de mal humor, no querrá hablar de ello con su padre o su madre. Si quiere discutir un problema con alguien, generalmente es con un amigo íntimo. Casi siempre, es preferible dejarlo tranquilo y respetar su intimidad. Este es un mal momento para hablar con él de cualquier cosa.

- Los adolescentes suelen hablar a sus padres de forma descortés o irrespetuosa. Estas expresiones desagradables no deben ser pasadas por alto. Los padres debemos responder, de la forma más tranquila posible, con un comentario como: " realmente me duele que me desaires o que no contestes a mi pregunta". Si persiste en su actitud, salgamos de la habitación. No entremos en una competencia de gritos y así trataremos de enseñarle que todo el mundo tiene el derecho a no estar de acuerdo, pero que los gritos no están permitidos y que hay que evitar el comportamiento ofensivo. En resumen, recibirá una lección de educación.

En conclusión, los padres debemos recordar, de vez en cuando, que tambien fuimos jóvenes.

Finalmente, habrá que pedir ayuda:
- Si la relación con él no mejora después de adoptar estas pautas.
- Si está deprimido, si bebe en exceso o usa drogas, o si pretende irse de la casa.
- Si está corriendo riesgos indebidos (por ejemplo, conducir demasiado rápido).
- Si es demasiado solitario o no tiene amigos íntimos.
- Si su rendimiento escolar está bajando considerablemente.
- Si falta con frecuencia al colegio.
- Si sus explosiones de ira son destructivas.
- Si la rebeldía es excesiva.

Adaptado de B.D. Schmitt, M.D. "Your Child's Health".

"Mi hijo tiene vómitos".

El vómito es la expulsión brusca y con esfuerzo de una gran parte del contenido del estómago, a través de la boca, provocada por fuertes contracciones del estómago. En cambio, la regurgitación es una expulsión sin esfuerzo de menores cantidades y que comúnmente se observa en niños menores de un año de edad.

Casi todos los vómitos son causados por haber comido algo que no "cayó bien", o por una infección viral o bacteriana (gastroenteritis). En este caso, están asociados a diarrea.

El vómito, casi siempre, cesa en un período de 6 a 24 horas y, por lo general, los cambios en la dieta aceleran la recuperación del niño.

Cuando se trata de un bebé con lactancia materna:

- si únicamente ha vomitado una o dos veces, es preferible seguir dándole el pecho, pero sólo uno cada vez. Pasadas 24 horas, vuelva a darle ambos pechos pero durante algo menos tiempo de lo habitual, hasta comprobar su restablecimiento o consultar con su pediatra.

- si ha vomitado tres o más veces, ponga a su bebé bajo dieta de pequeñas cantidades de suero oral, durante 4 horas. Si no vuelve a vomitar, puede seguir con el pecho, como en la situación anterior.

Cuando se trata de un bebé alimentado con biberón o un niño mayor:

1. Durante las primeras 8 horas no debe tomar ningún alimento sólido. Ofrézcale líquidos claros (no leche) en pequeñas cantidades hasta que hayan pasado 8 horas, sin vómitos. Para los lactantes use alguna solución de rehidratación oral. Para niños mayores de un año, si rechazan el suero oral, el agua sola parece dar mejor resultado y tambien se les puede ofrecer manzanilla, té suave o bebidas de cola o limón (previamente agitadas, para que pierdan las burbujas).

Empiece dándole una cucharada pequeña cada 5 minutos y duplique la cantidad cada hora. Si no deja de vomitar, procure que el estómago de su hijo descanse por completo durante una hora y empiece de nuevo. El método de un trago por vez casi siempre da buenos resultados.

2. Después de 8 horas sin vómitos, su hijo puede volver gradualmente a una alimentación normal. Si sólo toma biberónes, déle cada vez 30 o 60 ml. menos de lo acostumbrado. Si ya tomaba alimentación sólida, comience con un puré de manzana o plátano. Para los niños mayorcitos, empiece con unas galletas saladas, un puré de patatas o una sopa de arroz o pasta. Por lo general, su hijo puede volver a la alimentación normal, a las 24 horas después de que hayan cesado los vómitos.

Los padres deben saber que los vómitos por sí solos rara vez causan deshidratación, a menos que se administre una cantidad excesiva de líquidos. Es decir, hay que evitar el error frecuente de darle al niño tanta cantidad de líquidos como quiera. Esta actitud hará que los vómitos continúen por más tiempo.

Es evidente que, cuando sea posible, los padres consultarán con su pediatra. Sin embargo, un niño con vómitos debe recibir atención médica urgente:

- si lleva más de 8 horas sin orinar.
- si puede verse sangre en el contenido del vómito y no procede de un sangrado nasal reciente.
- si se queja de dolor abdominal desde hace más de dos horas.
- si ha vomitado más de tres veces y si ha tenido más de tres deposiciones diarreicas.
- si es más difícil despertarlo.
- si le nota confusión o delirio.
- si cree que tiene el cuello más rígido y tiene fiebre.

- si puede haber recibido un golpe en el abdomen.

- si existe la posibilidad de intoxicación con un alimento, una medicina u otra sustancia.
- si sospecha que puede haberse atragantado con un objeto extraño.
- si los padres consideran que está empeorando.

Adaptado de B.D. Schmitt, M.D. "Your Child's Health".

"Mi hijo tiene fiebre".

La fiebre es una elevación de la temperatura normal del cuerpo. Con frecuencia es la respuesta del organismo a infecciones y puede ser útil para combatirlas. La mayoría de las infecciones son causadas por virus y en algunos casos por bacterias. Hay que insistir en que la dentición (la erupción o brote de los dientes) no causa fiebre. Una elevación leve de la temperatura puede ser debida al ejercicio, a la ropa muy abrigada, al calor o a los alimentos o bebidas calientes. Si los padres sospechan que esto es lo que pueda estar pasando, hay que volver a tomar la temperatura pasada media hora.

En general, el nivel de la fiebre no está directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad. En verdad, lo que cuenta es cómo de enfermo parece estar el niño. La fiebre hasta que no llega hasta los 41,7 grados C (centígrados) no causa daño y, afortunadamente, el termostato del cerebro mantiene las fiebres por debajo de ese nivel. Aunque todos los niños llegan a tener fiebre, sólo el 4% de ellos desarrollan una breve convulsión febril que, generalmente, es inofensiva.

La forma más fiable y válida de saber si un niño tiene fiebre es tomándole la temperatura rectal. Se puede aplicar un poco de vaselina al extremo del termómetro e introducirlo unos 2 cm. aproximadamente. Se considera fiebre cuando la temperatura es superior a 38 grados C.

Cuando sea molesto para el niño controlar la temperatura rectal, puede ser tambien válida la temperatura axilar. En este caso, será fiebre si el termómetro marca más de 37,2 grados.

Si los padres utilizan un termómetro-chupete deben saber que la temperatura normal en la boca llega hasta 37,8 grados C.

Todos los demás métodos se consideran menos fiables.

Para bajar la fiebre, una buena opción es administrar al niño paracetamol (p. ej.: Apiretal), a razón de 3 gotas por cada kg. de peso del niño, cada 4-6 horas, si es preciso (este fármaco bajará la fiebre pero, por lo general, no disminuirá la temperatura al nivel normal y tendrá que repetirse mientras la fiebre vuelva a subir, hasta que la enfermedad termine su curso).

Si media hora después de administrar paracetamol, la fiebre es de más de 40 grados C, puede darle a su hijo un baño de esponja durante unos 20-25 minutos en agua tibia (31-32 grados C). El baño de esponja actúa más rápido que la inmersión. Por tanto, siente a su hijo en la bañera, con 5 cm. de agua, y moje repetidamente su piel con la esponja. Si tirita, eleve la temperatura del agua. No espere bajar la temperatura a menos de 38 grados C.

Durante la fiebre se pierde agua a causa del sudor; por tanto hay que ofrecer y estimular al niño para que tome más líquidos frescos de lo habitual, en pequeñas cantidades y con frecuencia, pero sin forzarlo.

La ropa debe mantenerse al mínimo, para facilitar la pérdida de calor a través de la piel. No arrope a su hijo; esto le producirá fiebre más alta. Si su hijo tiene frío o está tiritando (tiene escalofríos), use una manta ligera. Es perjudicial darle fricciones con alcohol.

En cualquier caso, los padres consultarán con su pediatra, cuando sea posible. Sin embargo, el niño con fiebre debe recibir atención médica urgente:

- si tiene menos de 3 meses de edad.

- si tiene fiebre de más de 40,5 grados C.
- si no se le puede consolar el llanto.
- si le cuesta más trabajo respirar, a pesar de haberle despejado la nariz.
- si es más difícil despertarlo.
- si tiene vómitos y se queja de dolor de cabeza.
- si hay sospecha de que el cuello está más rígido o tiene manchas en la piel de color púrpura que no desaparecen al intentar estirarla.
- si los padres consideran que está empeorando.

Adaptado de B.D. Schmitt, M.D. "Your Child's Health".

Asistencia a niños inmigrantes.

El témino "niños inmigrantes" incluye a todos aquellos legales e ilegales (sin documentación), refugiados y fruto de adopciones internacionales. Este grupo representa una parte creciente de nuestra población infantil.

Todo niño que se encuentre dentro de las fronteras geográficas de nuestro país, independientemente de su "situación" debe tener pleno acceso a los servicios sanitarios, educativos y sociales. Esta protección es compatible con el apoyo para racionalizar y reforzar las políticas de inmigración. El promover y regular la inmigración legal son cuestiones esenciales de política nacional, del mismo modo que asegurar nuestras fronteras es un asunto de interés nacional. Si se permite que un grupo de niños carezca de un buen estado de salud y de educación, ello acarreará consecuencias desfavorables para todos. Organizar y regular la asistencia de estos niños será responsabilidad de los gestores de sanidad y educación de cada comunidad.

Las oleadas de inmigrantes son recibidas con preocupación y las discusiones se centran en si contribuyen al progreso económico u originan una sangría de los fondos públicos. Estas preocupaciones, en parte sin demostrar, incluyen tambien las amenazas sobre la salud y el orden público, por la llegada de enfermedades infecciosas, aumento de la criminalidad y diversas tradiciones sociales.

Los nuevos inmigrantes pueden encontrarse sin empleo ni conocimiento de nuestro idioma, con enfermedades infecciosas, en ocasiones, sin diagnosticar y falta de vacunaciones. Los ilegales acceden de modo limitado a la asistencia sanitaria pública y, con frecuencia, a los servicios de urgencia.

Los niños que llegan por vía de adopción lo hacen sin información segura sobre su historia médica y, a menudo, sus padres adoptivos tienen que realizar un gran esfuerzo, a todos los niveles, pues carecen de experiencia para criar niños y que, además, provienen de paises muy diferentes al nuestro. Muchos de ellos residían en horfanatos u hogares de acogida y presentan problemas nutricionales o retrasos del desarrollo, con probabilidad de no alcanzar los valores normales de talla y peso para su edad. Sin embargo, al cabo de un año, la mayoría han experimentado un importante crecimiento compensador.

Algunos refugiados pueden haber quedado desarraigados a causa de guerras o persecuciones y han sido testigos de atrocidades. Los niños y las familias, con estos antecedentes traumáticos, sufren trastornos de ansiedad que deben ser tratados.

Los pediatras en fase de aprendizaje y en ejercicio profesional deben formarse para salvar además las barreras culturales, de idioma, creencias, prácticas y remedios populares. Es evidente que hay que respetar las diferencias en actitudes y enfoques de la crianza de los niños, sean inmigrantes o no, pero no se podrán tolerar aquellas prácticas tradicionales que sean dañinas o perjudiciales para los niños. Adaptado de M. Weitzman, MD. y cols. Comité de Servicios de Salud para la Comunidad. Academia Americana de Pediatría. Pediatrics (ed. esp.) Vol. 44, núm. 1, 1997.

Asma infantil y corticoides inhalados.

A medida que se reconoce la inflamación como un componente importante del asma, los corticoides inhalados (CI) se han convertido en los fármacos fundamentales para el control de la enfermedad. La recompensa ha sido la reducción considerable de los procesos asmáticos y de su mortalidad. No obstante, los pediatras siguen preocupados por el efecto de su empleo sobre la velocidad de crecimiento o la talla adulta final. Es evidente que en los resultados de los estudios realizados influyen la edad de los pacientes, la gravedad inicial del asma, el empleo de otras medicaciones y el grado de adiestramiento o control del asma. La dosis, la duración del tratamiento y el sistema de administración son tambien importantes.

En un estudio sobre niños preadolescentes con asma, el grupo mostró una menor velocidad de crecimiento antes del inicio del tratamiento con CI. Tras el empleo de CI durante 5 años, la velocidad de crecimiento mejoró en los niños con asma controlada.

Merece la pena indicar que la respuesta clínica de los pacientes a los CI varía de forma individual. En los asmáticos que no responden bien a dosis medias de CI, las dosis más elevadas raramente mejoran la función pulmonar. Sin embargo, estos pacientes sí pueden mejorar añadiendo un broncodilatador inhalado de acción prolongada. Es importante recordar a los padres que los broncodilatadores no son antiinflamatorios.

La inmunoterapia (extractos hipoalergénicos) podría ser útil en determinados pacientes con sensibilidad a alergenos aéreos pero la defensa más eficaz contra la necesidad de tratamientos muy prolongados con CI o de numerosas medicaciones sigue siendo el control de los factores desencadenantes, como, por ejemplo: alergenos específicos, irritantes, sinusitis crónica y reflujo gastroesofágico. Adaptado de S.L. Bahna, MD. Pediatrics (Ed esp) 2004;57(6):331-2.

Organización en urgencias pediátricas.

Es evidente que sólo a través de una planificación adecuada de los sistemas de organización de los servicios de urgencias, los niños podrán tener acceso a una atención de calidad. Se trata de una larga lista de tareas tales como la preparación de una consulta de urgencias y su equipamiento, instrumental y fármacos. Los suministros de ambulancias y la preparación del personal paramédico, la coordinación en accidentes colectivos o atentados terroristas y catástrofes, el transporte especial de niños enfermos o accidentados desde la consulta a un hospital o de un hospital a otro, los sistemas de comunicación entre todo el personal implicado, etc., son pilares fundamentales de esta compleja estructura y de un laborioso trabajo en equipo.

En realidad, todos los responsables de la sanidad y de la comunidad, ciudadanos incluidos, han de poner de su parte para que nuestros hijos reciban la asistencia que necesitan de manera oportuna. Hay, además, otro apartado importante que se refiere a los programas y cursos de formación continuada, imprescindibles para el personal médico y de enfermería. Por último, tampoco debemos olvidar que el componente esencial de los servicios médicos, tanto si son como si no son de urgencia, es la capacitación y la preparación individual. Adaptado de J.S. Seidel, MD y J. Knapp, MD. Pediatrics (ed. esp.) Vol. 50, núm. 2, 2000.

Prematuros y Recién Nacidos de riesgo. Cuidados intensivos.

Los resultados de los recién nacidos de alto riesgo han mejorado en gran medida con el avance de la tecnología médica. Por ejemplo, la actual respiración asistida permite mantener con vida durante largos períodos de tiempo a los recién nacidos gravemente enfermos o a los prematuros de muy bajo peso. El resultado de este tratamiento puede ser la agonía o la supervivencia con graves problemas neurológicos y otras secuelas debilitantes. Está claro que el tratamiento de estos recién nacidos debe basarse en lo que se considera su mejor interés. Los padres y los profesionales de la asistencia sanitaria suelen afrontar difíciles decisiones, en lo que respecta al tratamiento y cuidado de estos niños, en parte porque cualquier decisión se arriesga a resultados indeseables e imprevisibles.

Si el tratamiento intensivo consiguiera siempre la supervivencia con una calidad de vida aceptable de los recién nacidos en riesgo, la decisión sería fácil; pero cuando se trata de recién nacidos con mal pronóstico, las decisiones se complican y deben tomarse conjuntamente por el equipo de asistencia sanitaria y la familia. Pueden dividirse en tres categorías: 1. Cuando la supervivencia es muy poco probable y hay alto riesgo de secuelas graves, no están indicados los cuidados intensivos. 2. Cuando la supervivencia es probable y el riesgo de complicaciones graves es bajo, sí están indicados. 3. En los casos intermedios, con pronóstico dudoso, pero probablemente malo y con una supervivencia asociada a una disminución de la calidad de vida, los deseos de los padres determinarán la decisión.

El médico que informa a los padres debe tener en cuenta que la visión de los padres del estado de su hijo y de las opciones del tratamiento está influida por la manera de presentarles la situación. Por tanto, es difícil para el médico ofrecer una información precisa, franca, equilibrada, imparcial y que tenga en cuenta la especial sensibilidad de los padres y sus lógicas preocupaciones, que a menudo, están tambien relacionadas con un trasfondo cultural, religioso, educativo y social. Se hace imprescindible una comunicación abierta y sincera, para que sea evidente que no es adecuado mantener el tratamiento para prolongar la vida, cuando la situación es incompatible con la vida o cuando el tratamiento se considera perjudicial o inútil. La decisión de iniciar o continuar los cuidados intensivos debe basarse solamente en la consideración de que el recién nacido se beneficiará de los cuidados intensivos.

Se debe respetar, pues, el importante papel de los padres en la toma de decisiones. Sin embargo, la primera responsabilidad del médico es el paciente. Es decir hay que garantizar que el tratamiento escogido sea compatible con el mejor interés del niño. Adaptado de A.R. Stark, MD. Comité de Recién Nacidos. Academia Americana de Pediatría. Pediatrics (Ed esp). 2007;63(2):106-8.

Corticoides y laringitis en niños: toda una odisea.

Hace treinta años, se publicaba: " los corticoides no están indicados en el tratamiento de la laringitis". En la actualidad, se anuncia todo lo contrario: "los corticoides son el tratamiento recomendado de la laringitis". Esto requiere una breve revisión. ¿Qué ha pasado durante este tiempo?

En 1979, se publicó un ensayo razonablemente realizado que demostraba el beneficio de la utilización de los corticoides en la laringitis, pero no fué suficiente para inclinar la torre de marfil. Hubo que esperar hasta 1989 para que un estudio demostrara científicamente la necesidad de utilizar corticoides en pacientes tan afectados como para ser hospitalizados.

La siguiente pregunta lógica fué si los corticoides podrían suponer un beneficio en niños con laringitis menos graves. Terry Klassen, destinado a convertirse en el investigador más vanguardista de la laringitis, demostró desde 1994 que, tanto en el hospital como fuera de él, los niños con laringitis más leve o moderada tratados con corticoides mejoran rápidamente. Además, disminuye el número de niños ingresados, hay menor pérdida de sueño, menos estrés de los padres y pocos regresan, al poco tiempo, al servicio de urgencia por necesitar, de nuevo, atención médica, a causa de la laringitis.

Las palabras de un ilustre médico (J.M. Charcot) bien podrían aplicarse a la odisea de los corticoides en la laringitis: "La enfermedad es muy antigua y nada sobre ella ha cambiado. Somos nosotros los que cambiamos cuando aprendemos". Adaptado de M. Tenenbein, MD. Pediatrics (Ed esp). 2005;60(1):13-4.